Admisíon de Compensación Laboral

PATRÓN/EMPLEADOR *

FECHA DE CONTRATACIÓN *

domicilio de patrón/empleador *

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City

State

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Country

EMPLEADOR TIENE SEGURO DE COMPENSACIÓN LABORAL? *

SI ES ASÍ, NOMBRE DE LA ASEGURANZA: *

La empresa de seguros está impugnando el reclamo? *

Yes No

si es así, cuando y porque? *

FECHA EN QUE SE IMPIGNÓ LA RECLAMACIÓN : *

beneficios de ingresos temporales (tibs): recibiendo actualmente, recibidos anteriormente, nunca recibió (orden descendiente) *

salario semanal promedio (TIBS) después de la lesión *

FECHA QUE salario semanal promedio FUE CORTADO: (SI ES ASÍ) *

BENEFICIOS DE INGRESOS POR DETERIORO/DISCAPACIDAD (IIBS): recibiendo actualmente, recibidos anteriormente, nunca recibió (orden descendiente) *

salario semanal POR DETERIORO/DISCAPACIDAD (IIBS) después de la lesión *

FECHA QUE salario semanal POR DETERIORO/DISCAPACIDAD (IIBS) FUE CORTADO: (SI ES ASÍ) *

Si recibió TIBS o IIBS, ¿proporcionó el empleador un seguro médico que se suspendió? *

Yes No

fecha en que se detuvo: *

RECIBÍA BENEFICIOS QUE HAYAN SIDO SUSPENDIDÓS? (I.E. SEGURO MÉDICO FAMILIAR, COMIDA, REEMBOLSO DE MILLAS, ETC.) SI Ó NO (ORDEN DESCENDIENTE) *

Yes No

salario semanal promedio antes de la lesión (antes de impuestos) *

¿tenía un segundo trabajo antes de día de la lesión? *

Yes No

¿Ha sido terminado(a)? *

Yes No

Si terminado(a), explique por qué: *